RECLAMAÇÃO - QUEIXAS CONTRA OS PLANOS DE SAÚDE QUINTUPLICAM

O número de negativas de atendimento por planos de saúde comunicadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quintuplicou nos últimos quatro anos, segundo dados obtidos pelo jornal O Estado de S.Paulo, por meio da Lei de Acesso à Informação. No ano passado, o órgão recebeu a notificação de mais de 72 mil casos de clientes de convênios médicos (média de 8 casos por hora) que não conseguiram aval para procedimentos. Em 2010, o número de negativas comunicadas à ANS foi de pouco mais de 13 mil. A alta no período foi de 440%.

Uma das recusas registradas em 2013 foi a do corretor de seguros Sandro Bove, de 44 anos. Após mais de duas décadas tentando emagrecer com dietas e medicamentos, ele decidiu, em outubro do ano passado, que era hora de fazer a cirurgia bariátrica. Na ocasião, o paciente já havia ultrapassado os 120 quilos e desenvolvido hipertensão, apneia do sono e dores nas articulações.

O que Bove não esperava é que sua maior tensão não seria por causa do processo complexo da cirurgia, mas, sim, pela recusa do plano de saúde em custear a operação. “Sou cliente desde 1995 e pago R$ 1.000 por mês. Quando realmente precisei, eles parecem nem ter olhado o pedido médico, já bateram o carimbo de negado”, diz ele, cliente da SulAmérica.

Para André Longo, diretor-presidente da ANS, duas questões ajudam a explicar o crescimento de negativas por parte dos planos. “Por um lado, o cidadão está buscando mais os seus direitos e reclamando mais para a agência. Hoje em dia já estamos recebendo mais queixas do que todos os Procons do País. Por outro lado, o número de beneficiários de planos vem aumentando e algumas operadoras têm dificuldades de acompanhar essa demanda”, diz ele, que também cita as regras criadas em 2011 pela agência que definiram prazos máximos para atendimento. “Mais de um terço das reclamações por negativas de cobertura se refere aos prazos descumpridos”, relata Longo.

Mesmo considerando o aumento no número de beneficiários no período analisado, as negativas também cresceram proporcionalmente. Em 2010, quando o País tinha 45,1 milhões de beneficiários de convênios médicos, a média foi de uma negativa para cada 3.365 clientes. Em 2013, quando o número de clientes de planos passou para 50,5 milhões de pessoas, a proporção de recusas de atendimento foi de uma para cada 697 beneficiários.

“As pessoas estão conhecendo melhor os canais de reclamação, mas não se pode negar que as operadoras estão tentando diminuir o acesso aos tratamentos para reduzir custos”, diz Carlos Thadeu de Oliveira, gerente técnico do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). “As operadoras já orientam médicos a minimizarem a demanda por exames e outros procedimentos. Quando os profissionais não acatam isso, eles tentam negar a cobertura.” 

JUSTIÇA - No caso de Bove, a cirurgia bariátrica só foi autorizada após o paciente entrar com uma ação na Justiça. Para isso, porém, teve de gastar cerca de R$ 8 mil com advogados. “O que mais me revoltou foi que passei semanas fazendo exames para entregar o dossiê detalhado ao plano, explicando a necessidade da cirurgia.

Quando deu dois dias que eu tinha entregue a documentação, eles já deram o retorno da recusa. Parece que negam sem ter razão e acabam sendo beneficiados nos casos em que o cliente não sabe que pode entrar na Justiça”, diz. A SulAmérica afirma que negou a cirurgia porque o Índice de Massa Corpórea do paciente não atendia norma que estabelece a necessidade da cirurgia, mas ressaltou que “cumpre todas as ações judiciais”.

Especialista em direito à saúde, a advogada Renata Vilhena Silva conta que o número de clientes que buscam o escritório tentando reverter na Justiça a negativa de cobertura cresce, em média, 30% ao ano. “Temos 80 novos processos por mês e o juiz dá parecer favorável ao paciente em 95% dos casos”, diz.

Para o gerente do Idec, a operadora só pode negar cobertura de um atendimento quando há desrespeito ao período de carência. “Mesmo quando um procedimento não estava previsto no contrato, o juiz pode entender que o cliente tem direito porque a cláusula do contrato era limitadora e abusiva, o que fere o Código de Defesa do Consumidor”, diz Oliveira.

Do NE10